近日，记者从玉环市医保局获悉，该局高效处置一起慢病患者用药医保结算诉求，从接件到办结仅用一天。

9月1日，有市民通过台州市12345热线反映，其因有出国行程让医生提前开具胰岛素，但在定点药店取药时却被工作人员告知其上次取药和现在相隔不足一个月，无法使用医保，需要自费购买。

玉环市医保局接件后立即组织工作人员对该情况开展核实。经核实，该患者所持为玉环市人民医院内分泌科开具的外配处方，已流转至杭州华东大药房连锁有限公司玉环玉医店调剂，无法正常结算系该店药师对慢性病用药及外配处方结算政策理解偏差所致。市医保局第一时间安排业务骨干上门开展一对一政策辅导，厘清执行标准，于9月2日即为患者完成医保结算，切实保障参保群众合法权益。

玉环市医保局将个案处置转化为系统治理，在强化日常监管的基础上，全面构建“精准预警、协议约束、联合惩戒”三位一体监管体系。

大数据赋能，提升“技防”精度。依托智能监管系统，对全市定点医疗机构结算数据全量采集、多维分析，实时预警异常数据，精准锁定可疑线索；同步推进药品追溯码采集应用，从技术源头打击“回流药”等骗保行为，实现从“人防”向“技防”升级。

协议管理与自查自纠并重，压实机构责任。通过签订医保服务协议，明确权责边界，健全准入退出和年度考核机制，以刚性约束规范服务行为；组织全市定点医药机构开展全覆盖自查自纠，倒逼主动规范诊疗和结算流程，筑牢内部管控第一道防线。

常态化巡查+跨部门协同，形成监管合力。常态化实施医保基金综合巡查，聚焦重点领域开展专项整治；联合市场监管、卫健等部门开展联合执法检查，构建多方参与、齐抓共管的监管“共同体”。今年以来，累计检查定点医药机构200余家次，处理违规定点医药机构60余家次。

下一步，玉环市医保局将持续优化“接诉即办”快速通道，限时响应处置；将投诉数据与智能监管系统交叉比对，对问题高发机构优先开展专项核查，实现“群众反映到哪里，监管就跟进到哪里”，以更精准的监管、更暖心的服务，持续增强参保群众的获得感、幸福感、安全感。