2009年，为解决老百姓看病难的问题，台州开始大范围的医改，在最初的顶层设计中，医改的目标是“小病在基层医疗机构，大病到县市级医院，住院康复回基层”。

　　围绕这个目标的一系列改革步步展开，医保改革、绩效工资改革、基本药物目录更新、基层医疗机构改革等成为医改的重要杠杆。

　　6年时间一晃而过，医改取得了一些成效，老百姓看病难、看病贵的问题得到了初步改善，但一些问题也不可避免地露出水面。按市人大教科文卫工委副主任林伟军的说法，医改似乎走进了一个“套”。

　　台州大范围医改6年来，取得了初步成效，但也暴露出一些问题。今年，市人大常委会花了数月时间，分赴各县(市、区)专题调研我市的基层医疗卫生工作，形成调查报告，并将就此开展专题询问——

　　报销差别小

　　分级诊疗难

　　综述

　　“经济杠杆”

　　效果差强人意

　　怎么才能让市民首诊在基层？除了强化基层医疗设备和人员培训之外，城乡医疗报销比例也成为推进分级诊疗的一针“强心剂”。

　　在今年6月份，台州分级诊疗初步推出阶段，记者就从卫生部门了解到，医疗报销比例，将成为引导城乡居民到基层就诊的重要“经济杠杆”，政府通过提高基层医疗机构的报销额度，希望借此来引导市民到基层就诊。

　　近3个月过去，这一“杠杆”政策却依然没有产生让人期待的“化学反应”。三门是分级诊疗的试点县，医保差额制度也实行了近一年，但目前的效果仍然是差强人意。

　　调查

　　报销比例差额小

　　新制度遭遇难题

　　三门亭旁镇的邵成前段时间得了肺炎，要去医院就诊。按目前三门医保报销政策，在亭旁住院分部住院就诊能报销80%，到三门县医院住院就诊报销75%，如果从亭旁住院分部正规转诊到三门县医院能报销80%。

　　邵成算了算，其实前后也差不了多少钱，但是三门县医院的医疗水平却要高上不少，这让他打定主意直接去县医院就诊。

　　和邵成想法相同的市民，显然不在少数。一份由市人大常委会调研组提供的调查报告显示，去年三门亭旁住院分部、温岭箬横、城北、大溪住院分部去年接收住院病人不足50人。

　　除了三门，台州市区社区医院也遭遇同样的情况，记者了解到，椒江洪家社区卫生服务中心去年的住院报销比例为80%，县级以上医院为70%，因为报销比例相差10%，所以去年洪家社区卫生服务中心的门诊人数达到20.39万人次。

　　但是今年社保部门对基层医疗机构的报销制度有所调整，洪家社区卫生服务中心的报销比例改成了75%，与县级医院只相差5%,这让部分就诊病人又重新回到了大医院。

　　洪家社区卫生服务中心主任助理王佚瓯告诉记者，除了报销比例缩减之外，原来住院报销金额并没有明确规定，而今年每人每年最多能报销7500元，这在一定程度上也减少了来社区中心就诊的病人。

　　记者就此询问了市人力社保局医保处，医保处相关工作人员回复称，医保额度由各县(市、区)人力社保局根据实际情况制定，近期不会有太大改动。

　　“其实如果社区医院的硬件、软件设施都上来了，就诊的人自然会多起来，如椒江的枫南小区门诊部，报销额度也低，但是就诊的人仍然很多。”

　　部门

　　医改在艰难中前行

　　三门人力社保局相关工作人员向记者透露，按照省里的政策，三门将制定更加“严格”的社保差额制度，原来实行的报销制度将加强管理。

　　如得了小病的患者直接跳过乡镇卫生院到三门县级医院，将不能得到医保报销优惠，但是患者如果是从乡镇卫生所上转到三门县医院的，将额外多报销5%。另外，三门将制定相关政策，尽量将条件允许的患者留在县内救治。

　　椒江则实行门诊报销额度上涨政策，白云街道社区卫生中心负责人陶恩兵介绍，社区卫生中心实行签约制，当地居民与卫生中心的全科医生签订服务条约，承诺小病到社区治疗，则可将门诊报销额度将由原来的600元上升到1000元。

　　另外，在白云街道社区卫生中心就诊的病人，病历单和片子将被传到市级医院，由市级医院的医生来进行诊断。

　　“其实，病人到社区卫生院来看病是划算的，因为他们享受的服务其实是市级医院的服务，但是报销却比市级医院优惠，这也在一定程度上吸引病患到基层医疗机构就诊。”陶恩兵说。但问题远远没有那么简单，记者调查发现，医保属于社保基金，牵一发而动全身，社保部门有自己的考量，并且随着生活条件越来越好，基层医保和县级医院医保的报销比例就算拉开10%，对病人的吸引力也有限。

　　正如市人大教科文卫工委副主任林伟军所说，医保改革目前在一个循环的“套”中，单靠调整社保杠杆不一定是解开这个“套”的突破口。

　　根据市卫生局统计材料，截至2014年底，全市共有医疗卫生机构3260家，我市基层医疗机构的开放床位总数为2211张。

　　截至2015年6月，全市规划建设的30个基层卫生项目，已完工14个，7个正在建，9个在开展前期工作。在“十三五”期间，我市还将继续对22个基层项目持续建设，建筑面积17.2万平方，总投资6.7亿元。

　　这些基础设施建设，无疑让台州的基层医疗水平上升一个台阶，但是医疗硬件设施资源的分布，需要更加合理规划。

　　基层卫生院硬件差距大

　　全市基层医疗机构开放床位共2211张

　　调查

　　基层医疗机构差距大

　　市人大常委会调研组提供的调查报告显示，台州部分基层医疗卫生机构用房建设和药械设备配置参差不齐，重基础设施建设轻设备投入。

　　在北三县和偏远地区硬件设施明显落后。落后的硬件设施直接制约了基层卫生医疗机构的信息化建设和医疗水平。

　　记者通过电话采访各县(市、区)多个相关部门后了解到，北三县部分地区的基层医疗机构还处于“望闻问切”的原始状态，也没有搭建与县医院的信息连接平台。

　　但在椒江白云街道社区卫生中心和洪家社区卫生服务中心，记者发现，这些基础医疗机构的现代化水平已经大大拉近了与市级医院的差距。

　　洪家社区卫生服务中心的医疗设备已经基本能满足各种疾病的检验，并专门配有住院部，住院部共40张床位，配备专门仪器为老人进行康复复健。

　　许多病人向记者表示，因为市级医院床位供应紧张，在经过救治后，下转到洪家社区卫生中心住院康复，医院的环境、设备、医护水平完全能满足病人的需求。

　　但是同在椒江的下陈街道卫生院，仅占地1.8亩，基础设施落后，海门街道山东社区服务站被拆后，至今未落实用地。

　　记者调查发现，大部分基层住院分部并没有发挥自己的作用，在大多数市民的观念里，去县市级医院住院仍是第一选择，选择基层医疗机构住院的，一般是进行康复治疗的老年人。

　　部门

　　机制改革建立四中心一平台

　　“基层医疗机构基础设施跟不上有许多原因，其中一个就是机制问题。”市卫生局行政审批处处长胡富宇说。

　　是什么机制跟不上？胡富宇分析，财政返还政策是其中一个原因，以前基层医院赚的钱都要上缴财政部门，然后由财政拨款扶持，这样就会出现一个僵化的问题，同时也让基层医疗机构发展出现瓶颈。

　　记者了解到，目前台州各地已经陆续实行财政返还制，基层医疗机构赚的钱将会按比例返还一部分，用于医疗机构的发展，这样一来，相当于将基础医疗机构部分市场化，原有的机制变灵活了，也有利于基础设施的发展。

　　另外，我市“四中心一平台”在今年7月份建立，四中心包括消毒供应中心、临床检验中心、影像会诊中心、心电会诊中心，一平台是指双向转诊平台。

　　这些中心都设立在市级医院内部，在椒江区先行试点，目前已逐步覆盖到椒江全区各基层医疗机构，通过区域卫生信息化平台，实现远程会诊、诊断检查、教育和信息共享，使病人在全区任何一家基层卫生院都能享受到三级医院的诊疗服务，而收费和报销比例却享受基层卫生院待遇。

原标题: 6年医改，还有多少难题要解？