近年来，各地医疗保险诈骗案件时有发生。

　　花几百元、几千元的钱，买来虚假医疗资料，能骗到大笔的医保基金。此外，还有定点药店或参保人员通过串换药品、倒卖医保药品等方法套取现金；有医疗机构采用虚假住院或挂床住院等骗取医保基金等。

　　如何堵住医保黑洞，确保被称为“救命钱”的医保基金安全运行，真正用于有需要的人群，成为相关部门需要思考、解决的问题。

　　盯住农医保报销漏洞，大胆敛财

　　“之前拿假材料报了几十次，都没问题。那次被发现，是因为问题比较严重。”9月初，三门法院审理了我市最大的一起农医保诈骗案，庭审结束后，涉案人员方某告诉记者。

　　此案被发现的过程，让人啼笑皆非。去年上半年，有个叫罗凤(化名)的人，在方某的帮忙下，买了份虚假医疗材料，她拿着本人身份证及写着他人名字的发票去报销，结果，三门县城乡居民合作医疗业务管理中心人员当场发现问题，并向公安机关报案。

　　找方某帮忙的都是熟人，方某不收取中介费，一般都是电话联系好，卖假材料的人直接寄快递给本人。“罗凤不识字，她只看到发票和出院小结上的金额一致，就以为没问题，哪里想到发票上的名字弄错了。”方某认为，如果没有这次低级犯错，他们骗得的钱很难被查到。

　　被称为“老好人”的方某，今年45岁，三门浦坝港镇人。他买过18份假医疗材料，其中两次以自己名义，买了两份上海胸科医院的，报销后骗得9766元；一次以妻子名义，买了上海肿瘤医院的，骗得6553元；一次以母亲名义骗得7011元，剩余的14次，均帮他人购买。

　　方某没有想到，上海的一次看病经历，遇到从事卖假发票的人，会让他走上犯罪之路。

　　2012年3月，长期患有糖尿病的方某到上海一家医院就诊。医院附近的墙上贴着广告，上面写着“医保必过”和联系方式，此外，他走在医院附近的路上，会有人凑过来塞名片，说是可以提供一份新的住院费用凭证，到社保部门可以报销到更多的钱。

　　“办份新材料，没多少钱，只需支付一点手续费。”回到医院附近的旅馆，方某始终无法忘怀这番话。于是，他拨通了广告上的电话。

　　电话那头，是今年48岁的江苏人朱彩艳，她从2011年开始专门为他人伪造医疗材料。朱彩艳还雇了同乡人老时，帮忙跑腿、打下手。

　　方某说自己第二天就要回家。朱彩艳答应以最快速度办好。果然，第二天，她就将发票、出院小结、住院清单等一套材料送来。方某支付了1000元费用，回家后，在当地医保中心顺利报销到6000元。

　　于是，方某将经验告诉正在生病或需要“摆脱困境”的亲朋好友。就这样，从2012年4月到2013年1月，他身边熟悉的10多人，分别购买了虚假医疗材料，骗取多笔农医保基金，少则几千元，多则10万元。

　　除了三门，朱彩艳和老时的“生意”遍布宁波、温州、福建、江苏等地，目前查到的23名骗保者中，其中来自龙泉市的李某涉案金额最大，共54.15万元。这些骗保者，近半数没有患病，是被患病家属牵连走上犯罪之路，他们中有的是夫妻，有的是父子，还有的是兄弟姐妹。

　　据朱彩艳交代，她提供的全套医疗材料，发票是以300至500元不等的价格向别人购买的，出院小结、住院清单由她或老时到打字店打印。只要有人打电话说要发票，三天左右就可把“病人”需要的资料当面交付或快递给买主，她根据票面金额收取5%-10%的手续费。

　　此案，检察机关指控朱彩艳和老时以非法占有为目的，伪造医疗材料，骗取钱财，涉案金额1509190.5元。

　　而另一例发生在仙居的骗保事件，也值得反思。

　　2010年，仙居的王某被查出患结肠癌，此后夫妻两人辗转各大医院就医，花光了积蓄，还欠了债。2012年2月的一天，王某在当地社保中心办完报销手续后，带着妻子李某又到农医保中心，拿出一张假发票再次报销。此后，一发不可收拾，王某每次住院后，李某先拿着正规原件发票到报销比例更高的社保中心报销，再拿着假发票到农医保中心报销。

　　当年10月，王某去世。当李某拿着丈夫生前的最后一笔医疗费到农医保中心报销，终于被工作人员察觉。期间，李某夫妻共诈骗农医保中心14次，骗取补偿款8万余元，其中1.1万元没有到账。

　　今年6月底，当地法院作出判决，鉴于李某归还6.9万元报销款以及自首情节，判处有期徒刑1年6个月，缓刑2年6个月，并处罚金1万元。

　　近期，仙居又发现一起涉案金额较大的农医保骗保案，目前正移送公安机关处理。

　　医保违法违规问题，令人担忧

　　记者了解到，目前，不法分子利用虚假的外地医疗凭证，骗取新农合医保保费，正由偶发性向多发性、团伙性发展。其中最主要的漏洞，在于负责报销的部门无法与相关医疗机构联网，很难审核外地医疗机构就诊票据的真伪，这给了不法分子可乘之机。

　　其实，这个漏洞并非最近才被发觉。早在2012年，温岭就查处多起利用假发票骗取农医保案件，涉案人员被判刑。

　　三门县新型农村合作医疗业务管理中心副主任屠爱芬告诉记者，目前农医保中心无法与省级医院、省外医院实现联网，对于一万元以上的大额报销费用，他们都要逐一找当地医疗机构核对，而在实际操作过程中，常常会遇到对方不配合的情况，有时候电话打过去，对方会拒接，因为对方觉得没有义务配合。

　　“最近，我们采取了一个办法，把近几天大额报销的信息统一传真到省级医院，希望对方及时核查、回复，但还是有的医院愿意配合，有的医院不愿意。”

　　屠爱芬说，农村人口流动性大，一些人长期居住在外地，有的拿在上海、北京的住院发票，有的拿在四川、河南等地的住院发票过来报销，因为无法实现联网，审核人员只能凭借经验，判定报销人提供票据的真伪。

　　记者还了解到，因为新农合参保人数众多，对于省外产生的医疗费用，审核人员根本没有精力、时间带着相关证件和资料去相关医院查证。在我市查获的多起农医保骗保案件中，不法分子正是钻了制度的空子。

　　除了农医保骗保案屡有发生，职工医保基金同样存在骗保现象。

　　去年下半年，临海有一退休职工患了肺癌，在省外医院住院6次，后经核查，6次住院的发票，只有一次是真实的，其余5次都更改了发票金额，骗取医保基金7.5万元。

　　今年上半年，个别县(市、区)也曾出现职工医保虚假发票事件。

　　此外，常见的医保诈骗形式还有定点药店或参保人员通过串换药品、伪造虚假处方等方法套取现金，定点医院采取虚假住院或者挂床住院等不法手段骗取医保基金，人卡证不一致的情况也常出现。

　　9月16日，台州市社保局稽查审核科科长金慧英介绍，今年1月至8月，全市查处医保违法违规行为100多起，涉案金额125.7万元，其中参保人员涉案金额101万元，7人已被移送公安机关；暂停了8家医院的医保协议，要求限期整改，取消一家医疗机构定点资格；暂停了10家药店的医保协议，取消2家药店定点资格。

　　医保漏洞怎么堵，是个大问题

　　近年来，随着参保覆盖范围的扩大，病有所医的保障目标得到基本实现。但某些参保人不再满足自身基本保障需求，开始查找制度可能存在的漏洞，挖空心思骗取医保基金。

　　如何确保“救命钱”安全运行，真正用于有需要的人群，成为相关部门需要思考、解决的问题。

　　有关人士认为，在异地就诊情况越来越多的背景下，应该尽快建设和完善农医保(现统称城乡居民基本医疗保险)数据共享平台，实现省内信息系统的数据交换与共享，防止不法分子骗取群众的“保命钱”。

　　“省级、省外的医院能跟我们医保中心联网，工作人员只要把病人的身份证输入网上，系统就能自动显示病人的住院信息，此类骗保事件就能杜绝。”屠爱芬表示，在目前无法联网的情况下，加强报销公示，可以有效防止骗保事件发生，下阶段，考虑将对报销人的相关信息张贴在村委会或自然村，接受公众监督。同时，对举报者给予一定的物质奖励。

　　对于业内人士建议的报销公示制度，有些人认为，患者的隐私权得不到很好的保护，此方法不妥。浙江孚吉律师事务所律师朱群群表示，在特定的地点、用特定的形式公示，做到信息透明化，更利于公众监督，她个人持赞成态度，“公权力保障的是公众利益，在公权力与私权利发生碰撞的情况下，私权利应作出妥协。”此外，她觉得加强对参保人员的法制教育很重要，使他们认识到，骗取医保基金非小事，而是一种严重的违法行为。

　　相关链接

　　●据统计，2013年全省医保基金违规案件达2000多件，查处金额2000万元。

　　●《刑法》第二百六十六条：诈骗公私财物，数额较大的，处三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并处或者单处罚金；数额巨大或者有其他严重情节的，处三年以上十年以下有期徒刑，并处罚金；数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处十年以上有期徒刑或者无期徒刑，并处罚金或者没收财产。

　　●2014年4月24日，第十二届全国人大常务委员会第八次会议对《刑法》第二百六十六条作出新的解释：以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保险待遇的，属于诈骗公私财物的行为。这意味着，实施骗保行为视同诈骗，骗保将受到法律制裁。

　　根据最新解释，骗保3000元，或将处三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并处或者单处罚金；骗保20万元以上，或将处十年以上有期徒刑或者无期徒刑，并处罚金或者没收财产。

　　●为进一步整顿和规范医疗保险秩序，严厉打击骗取医保基金的违法违规行为，今年5月21日起，省人力社保厅、省公安厅、省卫生计生委等6部门联合在全省范围内开展医疗保险反欺诈“亮剑”专项行动。行动从5月份开始，重点排查大额报销票据、定点医疗机构和定点零售药店，以及中药饮片监督等六项内容。

原标题: 医保诈骗之痛