国务院总理李克强谈医改：要政府和市场“两手并用”

　　我国自2009年启动新一轮医改以来，围绕保基本、强基层、建机制，取得了不少进展，但任务仍然相当艰巨。

　　国务院总理李克强今年就多次召开会议，明确深化医疗改革的方向和重点。在8月27日的国务院常务会议上，李克强再提医改，并强调深化医改要政府和市场“两手并用”。

　　与此同时，上海、山东、山西等地密集发布医改新方案。近期多地医改主要围绕以药养医、分级诊疗和公立医院去行政化三大主题。

　　-医改新政

　　不再以药养医

　　多地试点零差率销售

　　一位59岁的安徽老人患有心脏病、糖尿病，自安徽启动新一轮医改以来，老人医疗“账本”支出的药费和医疗费明显减少。“我一个月要用两三支胰岛素，以前每支250元，医改后只要204元。以前每次住院要花四五千元，现在报销完只要七八百元。”

　　与安徽一样，绝大多数省份在今年医改新政中剑指高药费，决心破除“以药养医”的顽疾。目前，浙江、天津、黑龙江、山东、河北等至少12个省(区、市)试点医院药品零差率销售，即不再靠药品加价产生利润。

　　上海市发改委8月11日公布了今年第一期基本药物最高零售价，要求政府举办的基层医疗卫生机构、华山北院、六院东院、仁济南院、瑞金北院零差率销售，其他医疗机构加价率不得超15%。

　　9月3日，山西省卫生计生委发布消息，提出《山西省深化医药卫生体制改革2014年重点工作任务》，明确规定：严禁向医务人员下达创收指标，严禁将医务人员奖金、工资等收入与药品、医学检查等业务收入挂钩。

　　但是，医院不“吃药”之后，靠什么吃饭？

　　为确保医改真正让患者受益，山东、北京等地已通过政府补贴的形式，将上涨的医疗服务费用纳入医保。也有一些医院开始吃起“市场饭”，比如河南省成立郑州人民医院医疗集团，依靠保安、餐饮、物业等第三产业“反哺”医院。

　　北京大学国家发展研究院教授李玲建议，建立科学补偿机制，破除“以药补医”。公立医院将取消药品加成带来的收入，可以通过调整医疗技术服务价格、增加政府投入和医院加强成本控制管理、节约运行成本等多方共担。

　　推行分级诊疗

　　控制报销比例避免扎堆大医院

　　“有病先到卫生院看，不用跑县医院，自己花不了几个钱。”在青海省贵德县河东乡卫生院，正在输液的闫维邦通过朴实的言语道出了医改的重要方向——分级诊疗。

　　闫维邦所在的青海省，自去年10月实行分级诊疗，到今年8月已经初见成效，三级医疗机构住院人次和医保基金支出比例分别下降3.5%和2.6%，而基层医疗卫生机构分别上升10%和6.5%。

　　所谓分级诊疗，简单来说就是小病到基层医疗机构看，大病才能转诊到三级医院，病情稳定后再转回基层。但实际生活中，像头疼脑热一类的小病，人们都要奔向大医院，造成大医院人满为患，小医院无人问津。

　　有调查显示，省级医院病床使用率达到120%，而乡镇卫生院病床使用率不到25%，这是医疗资源严重不均衡的表现。继续深入推进医改，就是要合理把控公立大医院规模，优化医疗资源布局，完善分级诊疗、双向诊疗，为患者就近就医创造条件。

　　近期，多省开始大规模推行分级诊疗，办法是调整医保报销比例：级别低的医疗机构报销比例高于高级别医疗机构，避免患者扎堆大医院。比如黑龙江省规定，从9月1日起，30种常见病在乡(镇)级新农合定点医疗机构住院治疗，报销比例为95%；50种常见病在县(市、区)级新农合定点医疗机构住院治疗，报销比例为75%，在其他医疗机构报销10%。甘肃省的规定更为严格，从8月起，甘肃省确定50个分级诊疗病种，私自越级转诊的将不予以报销。

　　山西省已经启动新农合分级诊疗试点工作，全省确定18个县(市、区)、40个病种，作为首批试点，探索新农合住院按病种分级诊疗。山西还将制订全省性分级诊疗办法，综合运用医疗、医保、价格等手段引导患者在基层就医，推动形成基层首诊、分级诊疗、双向转诊的就医秩序。通过技术合作、人才流动、管理支持等多种方式推动建立基层医疗卫生机构、县级医院和城市大医院之间分工协作机制。

　　公立医院去行政化

　　官员院长不再一肩挑

　　医院内部的改革主要方向是公立医院去行政化。

　　目前，国内大多数公立医院均由政府管理。在这种“管办合一”的模式下，卫生行政部门领导身兼公立医院院长等领导职务的现象很普遍，公立医院存在效率低下、服务质量低、收费虚高等问题。

　　“当前管理体制下，医院管理行政化现象非常严重，高度集权产生了腐败的空间。加之‘以药养医’的局面，使得医疗系统成为腐败易发、高发领域。”北京大学教授李成言说。据不完全统计，今年以来，全国已经有至少24个医院院长被调查或被移送司法机关。打破这种权力过度集中、缺乏监管的模式也是中央重拳打入医药卫生行业腐败的体现。

　　北京等地已率先迈出了“管办分开”第一步，摘掉公立医院相关行政级别的“官帽”。主要措施有三个，一是政府领导不兼任医院领导。例如山东要求县级卫生计生行政部门负责人不得兼任县级公立医院领导职务；已经兼任的，要在12月31日前辞去公立医院或卫生计生行政部门职务。山西本轮医改明确，到今年年底，卫生计生行政部门负责人一律不得兼任公立医院领导职务。二是建立医院理事会。比如陕西省6月出台深化县级公立医院综合改革实施意见，设立县级公立医院理事会，理事长人选由组织提名，理事会选举产生。三是改革医院领导选拔方式。比如山东省在8月的新规中要求采取公开选拔、社会招聘等方式遴选院长，实行院长聘用制。

　　　-业内声音

　　中国医改已到需要立法推动的关键期

　　医生评价体系问题很多

　　在9月6日召开的第十届中国医院院长高层论坛上，全国政协副秘书长何维一针见血地指出，中国医改已经到了要通过立法来推动的关键期。“国家整体发展的健康目标是什么？关键指标能达到什么水平？围绕这个目标和指标，所产生的基本卫生政策是什么？采取的方针是什么？我认为医改需要这样一部综合性的法律。”

　　论坛参与者对当前中国医改提出了“稳、准、狠”的建议。

　　　1.医生评价体系问题多

　　北京大学卫生法学院研究中心主任孙东东提出，当前医生评价体系存在很多问题，考外语、做科研等要求，是制度性的“逼良为娼”。

　　“曾经有个民营医院的院长跟我讲，他医院有一个手术做得非常好、在全国走在最前列的医生，可他外语考不过，职称就上不去，你们能不能解决这个问题？还有县医院的大夫也要考外语，考了跟谁说去？像这种情况很多，说明我们的人事制度、评价机制有问题需要解决。”孙东东说，所谓的科研也大多是东抄抄西抄抄，托托人，花点钱，最后就把文章发了。

　　他建议将医生分临床和科研教学两个系列，科研教学系列就走职称路线，临床系列走职级岗，分开管理。

　　　2.医生偷偷“走穴”，不如放开了规范管理

　　河南科技大学副校长雷方和吉林省卫计委医政医管处处长张天旭都提到医生“走穴”问题。

　　“医生暗地‘走穴’的现象早已存在。形式上将其‘捆绑’在医院，对医生的成长和医院的发展都不利，不如将‘走穴’公开化。”雷方说，但是“走穴”得有一定的制度、程序和规范。如果要外出执业，你应该让医院、同事知道，你的病人得有人帮忙护理。

　　张天旭补充道，名医“走穴”，他本人愿意，基层医院愿意，老百姓也愿意，客观上是缓解看病难的一个举措，因此名医所在医院不该为了自己绑住医生，医生也是老百姓培养起来的，应该让他为社会做更多贡献。

　　3.我国缺乏真正的公立医院

　　中欧国际工商学院、卫生管理与政策中心主任蔡江南认为，从收入结构来说，现在公立医院收入的90%来自市场，政府投入很少，这种结构不是公立医院。

　　“我们所谓的基本医疗，全科的、基础常见病、多发病，从世界各国来看，是可以由市场来办的，不需要政府直接来办。政府来办医疗就应该办市场和社会办不好、不愿意办的这部分，它在医疗当中占了一小部分，它应该办成名副其实的真正的公立医院。”蔡江南说。

原标题: 地方医改政策密集发布各地医改速度加快